Программа Medicare незаконно платит врачам за сеансы эпидуральных инъекций стероидов A

Копии также можно получить, обратившись в Управление по связям с общественностью по адресу [email protected].

10.03.2023 | А-07-21-00618 | Полный отчет | Краткое описание отчета

Чтобы решить проблему ненадлежащего выставления счетов и чрезмерного использования эпидуральных инъекций стероидов, в 10 из 12 юрисдикций административных подрядчиков Medicare (MAC) были введены ограничения на покрытие посредством определения местного покрытия (LCD) для сеансов эпидуральных инъекций стероидов. Эти ограничения покрытия позволяют врачам получить компенсацию за максимальное количество сеансов эпидуральных инъекций стероидов в течение 6 или 12 месяцев.

Проверки Предыдущего Управления Генерального инспектора показали, что Medicare не всегда платила врачам за денервацию фасеточных суставов позвоночника и сеансы инъекций в соответствии с федеральными требованиями.

Нашей целью было определить, платит ли Medicare врачам за сеансы эпидуральных инъекций стероидов в соответствии с требованиями Medicare.

За период нашего аудита (с 1 января 2019 г. по 31 декабря 2020 г.) центры MAC заплатили врачам 52,8 миллиона долларов за 303 408 сеансов эпидуральных инъекций стероидов. Мы проанализировали 303 408 сессий и выявили 80 419 сессий на общую сумму 13,8 млн долларов США, которые превысили ограничение покрытия для соответствующей юрисдикции MAC.

Medicare не всегда оплачивала врачам сеансы эпидуральных инъекций стероидов в соответствии с требованиями Medicare. За период нашего аудита Medicare неправомерно выплатила врачам 3,6 миллиона долларов от имени бенефициаров, которые получили больше сеансов эпидуральных инъекций стероидов, чем разрешено ограничениями покрытия в применимых LCD. Эти неправомерные платежи произошли потому, что ни надзор Центров Medicare и Medicaid Services (CMS), ни надзор MAC не были адекватными для предотвращения или обнаружения неправомерных платежей за сеансы эпидуральных инъекций стероидов.

После периода нашего аудита все 12 юрисдикций MAC обновили свои ЖК, включив в них пересмотренные ограничения покрытия, характерные для эпидуральных инъекций стероидов.

Мы рекомендуем CMS: (1) поручить MAC взыскать 3,6 миллиона долларов США в виде неправомерных выплат врачам за сеансы эпидуральных инъекций стероидов; (2) поручить MAC на основании результатов этого аудита уведомить соответствующих врачей (т. е. тех, для кого CMS считает, что этот аудит представляет собой достоверную информацию о потенциальных переплатах), чтобы врачи могли проявить разумную осмотрительность для выявления, сообщения и вернуть любую переплату в соответствии с правилом 60 дней и определить любую из возвращенных переплат как произведенную в соответствии с настоящей рекомендацией; (3) оценить эффективность механизмов надзора, введенных в действие после периода нашего аудита, которые предназначены для предотвращения или выявления неправомерных выплат врачам за количество сеансов эпидуральных инъекций, превышающее разрешенное, и при необходимости изменить механизмы надзора, на основе этой оценки; и (4) поручить MAC (или другим назначенным организациям) рассмотреть выборку претензий по инъекционным сеансам, проведенным после периода аудита, но до того, как пересмотренные ограничения покрытия вступили в силу, чтобы выявить и взыскать любые неправомерные платежи.

CMS согласилась со всеми нашими рекомендациями и описала действия, которые она предприняла или планировала предпринять для выполнения наших рекомендаций, включая указание MAC о взыскании переплат, указание MAC уведомлять врачей о потенциальных переплатах, определение необходимости внесения каких-либо изменений в механизмы надзора. необходимо, и передать этот отчет подрядчикам по медицинской экспертизе, чтобы решить, следует ли проводить дополнительные проверки и взыскивать любые выявленные переплаты в рамках общей стратегии подрядчиков по сокращению неправомерных платежей.

Рубрика: Центры услуг Medicare и Medicaid

На этот отчет может распространяться статья 5274 Закона о полномочиях национальной обороны на 2023 финансовый год, 117 Pub. Л. 263.